Las aseguradoras evitan el pago de 35 euros por cada euro invertido en investigar casos sospechosos

En 2016 hubo más intentos de fraude al seguro, pero su impacto económico fue menor. Esa es la principal conclusión que se obtiene del sondeo realizado por Unespa entre sus entidades asociadas y dado a conocer con motivo de la entrega de los premios del XXIII Concurso sectorial de detección de fraudes que organiza Investigación Cooperativa de Entidades Aseguradoras (ICEA). Pelayo, Reale y Generali reciben el primer premio de cada categoría.

En concreto, las aseguradoras estiman que el pasado año aumentaron los intentos de fraude en las líneas de negocio de mayor capilaridad o popularidad social. En el ramo de automóviles repuntaron los casos detectados en percances de responsabilidad civil con personas lesionadas y en los partes por robo.

Prácticamente todas las líneas de multirriesgo (los seguros de hogar, de comunidades de vecinos y de industrias) notaron un incremento de las reclamaciones ilegítimas al seguro. Lo mismo se puede decir de otros negocios con amplia presencia entre las familias como los seguros de vida, accidentes, decesos y subsidios. Sólo algunas coberturas de automóviles (responsabilidad civil por daños materiales y otras garantías), los seguros de comercios y las pólizas de salud anotaron una caída de los intentos de estafa.

El ramo de autos continúa siendo el epicentro de los intentos de engaño. En concreto, seis de cada 100 lesiones por accidente de circulación esconden un fraude. Ya sea por una simulación del siniestro o por una exageración del daño padecido.

Destaca también la incidencia entre los seguros de vida. En ese caso, en dos de cada 100 ocasiones hay algún engaño en la reclamación que recibe la entidad aseguradora. Subsidios y decesos se encuentran parejas, con 1,5 intentos de fraude por cada 100 expedientes.

Si en lugar de analizar los casos de fraude se fija la vista en las cuantías reclamadas, el panorama es distinto. Bajo este prisma, llama la atención que en prácticamente todas las líneas de seguro cae el impacto económico de los fraudes.

Las excepciones son los ramos de vida, subsidios y seguros diversos. Esta última categoría es una suerte de cajón de sastre que engloba distintas modalidades de pólizas de industrias y otros negocios con una presencia más limitada.

Las estimaciones de fraude aquí expuestas han sido elaboradas a partir de las estimaciones trasladadas a Unespa por parte de las entidades asociadas. Los datos representan la suma de siniestros simulados, inducidos e inventados, así como de los incidentes fortuitos en los que los perjuicios padecidos fueron exagerados. La cuantía de estos porcentajes evidencia que los fraudes son obra de “una minoría que busca lucrarse ilícitamente a costa del resto de asegurados”, explican.

Una cuestión importante al analizar las magnitudes del fraude al seguro es la eficiencia que tienen las medidas que adoptan las entidades para combatirlo. Un informe recién publicado por ICEA y titulado El fraude en el seguro español. Año 2016 muestra cómo, por cada euro invertido en investigar casos sospechosos, las aseguradoras logran evitar el pago de 34,70 euros en indemnizaciones indebidas.

Este estudio de ICEA confirma la creciente importancia de los fraudes de pequeña cuantía. Es decir, aquellos en los que la cantidad reclamada no alcanza los 500 euros. Este tipo de engaños detectados muestra una senda creciente en los últimos cinco años y constituye en la actualidad un 37% de los fraudes.

Entidades galardonadas

El XXIII Concurso sectorial de detección de fraudes organizado por ICEA reconoce las labores de investigación en tres categorías de seguros: automóvil, diversos y personales. Estos galardones premian los esfuerzos realizados por los profesionales del sector para detectar y combatir estafas que perjudican a todos los asegurados y a la sociedad en su conjunto. A continuación detallamos los tres casos ganadores en cada categoría.

Automóviles. 1º premio. Entidad: Pelayo. (Lugar: Zaragoza)

Un grupo de cuatro amigos va en un coche. El chico quiere impresionar al volante a las tres chicas que le acompañan y conduce de manera temeraria. El turismo colisiona y todos resultan lesionados. Su novia, Silvia (nombre ficticio), es la que está más grave. Sufre traumatismo craneoencefálico severo. Pasa varios días en coma.

Cuando sale, sus habilidades cognitivas se han visto afectadas: presenta un coeficiente intelectual límite, muestra dificultades importantes para la comunicación, no sabe manejar el dinero ni ubicar el tiempo… Todos los médicos que valoran el caso pronostican una futura dependencia. No obstante, la gente joven es susceptible de mejorar algo. Pero Silvia no mejora nada y, en una revisión a solas, uno de los médicos nota cambios en su actitud. No se encuentra dirigida en sus respuestas, como cuando va acompañada: reconoce ir a veces sola a rehabilitación, utilizar el transporte público…

Investigadas las redes sociales, se confirman las sospechas del médico que la revisó a solas. En sus perfiles en tres redes distintas se ve que hace vida normal: tiene nuevo novio, queda con los amigos, publica fotos con frecuencia, emplea dobles sentidos en su lenguaje… Esta información y el seguimiento posterior de un detective, demuestran que hace vida normal: transita sola por la calle, entra en comercios y paga por sí misma, etc. Las consecuencias reales del accidente, aun existiendo, no han sido tan graves como ella simula.

El expediente llega al juzgado. El fiscal, a la vista del informe forense, reclama una indemnización próxima a los 750.000 euros. El abogado de Silvia, va más allá, y pide ante el juez una indemnización de más de 1 millón de euros.

Las pruebas que presenta la aseguradora desmontan la tesis de la accidentada, según la cual Silvia depende totalmente de sus familiares. La indemnización final queda en unos 230.000 euros. La sentencia reconoce una incapacidad permanente total. Pero no otorga compensación por ayuda de tercera persona ni por daño moral de los familiares. Tampoco se produce desembolso alguno por gastos ni por intereses.

Diversos. 1º premio. Entidad: Reale Seguros. (Lugar: Las Palmas de Gran Canaria)

La entidad recibe una reclamación por daños en el muro perimetral de una vivienda de la provincia de Las Palmas por derrumbe como consecuencia de las lluvias. Se abrió oportunamente el expediente del siniestro y se designó un perito. Tras el cierre de la verificación técnica, se envió un burofax rehusando el siniestro debido a que no se produjo a consecuencia de las lluvias sino por un defecto de la construcción de la vivienda.

Paralelamente a todas estas gestiones se recibió una carta del asegurado en la que se adjuntaba un informe pericial y un nombramiento de perito conforme el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro. El documento recibido resultaba inusual y, por eso, se decidió analizar con más detalle. Fruto de ese análisis se identificó la misma firma del asegurado en otra designación reciente de perito para otro siniestro del mismo ramo y otra póliza de distinta titularidad. La comprobación permitió certificar que la firma que acompañaba la documentación era falsa.

El trabajo de la investigación permitió determinar de igual forma que la firma del perito de dicha designación también era falsa y se logró demostrar relación directa entre las tres figuras (persona que firma la designación con grandes conocimientos sobre seguros, perito y asegurado). A la vista de lo averiguado, se mantuvo una entrevista con el asegurado, que terminó firmando su renuncia expresa a la designación contemplada en el mencionado artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro y a los 156.000 euros que reclamaba.

Personales. 1º premio. Entidad: Generali (Lugar: Navarra, España / Colombia)

Un hombre treintañero suscribió en Navarra una póliza de vida con un capital asegurado de 150.000 euros en caso de muerte. Designaba a su padre como beneficiario. Medio año después, el asegurado fallecía en Colombia. El tramitador del siniestro solicita la documentación oportuna para la gestión del expediente y la familia aporta todo mediante fotocopias autenticadas por notarios del país sudamericano, por el consulado español y por un notario español. Lo que más sorprende al tramitador es la rapidez y facilidad con la que la familia reúne todos los documentos. Sobre todo porque algunos no son los habituales y porque todos ellos venían debidamente certificados. Demasiado perfecto para ser verdad.

Surge así la sospecha de que la documentación podría ser falsa y que estaba preparada de antemano. Se contrata entonces a un gabinete de detectives que procede a rastrear el origen y verificar la validez de la documentación. El resultado de las pesquisas apunta a que el asegurado, realmente, no ha fallecido y que los documentos han sido manipulados. El padre del fallecido, finalmente, renuncia a la indemnización. La investigación logró destapar la existencia de una trama organizada que operaba en varios países, que reunía documentación y certificados originales para simular el fallecimiento de personas y reclamar así indemnizaciones por seguros de vida en España.

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