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El seguro de reembolso de gastos permite obtener atención sanitaria fuera de nuestras fronteras a un coste razonable ¿Sabe qué debe especificar su póliza para disfrutar de ella con total tranquilidad?

Un texto de Virginia M. Zamarreño

El sistema sanitario español es uno de los mejores de Europa, pero no siempre es suficiente. Hay tratamientos para determinadas dolencias y enfermedades que aún no están implantados en la red de hospitales españoles, públicos o privados. Si usted o algún miembro de su familia necesitara de estos tratamientos, no le quedaría más remedio que hacer las maletas y buscar la mejor atención sanitaria fuera de nuestras fronteras. Con la salud no se regatea. O al menos, nadie debería hacerlo.

Les vamos a contar el caso de Manuela. La protagonista de nuestra historia tuvo que viajar a un país europeo a recibir un tratamiento para un tipo específico de cáncer que en España, aún, no se realiza. Una decisión muy meditada y respaldada porque Manuela y su marido cuentan, además, con una póliza de seguro de salud de reembolso.

Tras recibir el tratamiento y abonar su correspondiente coste, Manuela y su marido, Alberto, entregan la documentación necesaria para activar la cobertura de su póliza. La respuesta de la compañía les dejó helados. Les anunciaba, sin más, que les denegaba el reembolso.

¿En qué consiste un seguro de reembolso de gastos?

Los seguros de reembolso ofrecen acceso a cualquier profesional o centro médico, tanto en España como en el extranjero, incluso cuando no estén concertados por la entidad aseguradora. Según explican fuentes de Sanitas, “al cliente se le realiza la prestación médica necesaria y abona el coste de la misma. Posteriormente, éste solicita a su compañía aseguradora el reembolso de dicho coste en los términos pactados en la póliza”. Estos seguros están dirigidos a personas que necesitan cobertura de especialistas fuera del cuadro médico concertado que tiene una aseguradora, explica María Ferreiro, de la correduría Segurfer, miembro de E2000 Asociación, “personas que viajan a menudo, directivos o clientes que por la zona de residencia la cobertura de cuadro médico que tienen es muy limitada”.

En el caso concreto de Sanitas, la compañía explica que los seguros de reembolso “son productos mixtos que ofrecen también acceso a un cuadro médico, sin necesidad de que el cliente deba adelantar importe alguno al prestador del servicio médico”.

A la hora de contratarlo, además de contar con el asesoramiento de un profesional cualificado del sector asegurador, como un mediador de seguros titulado, Ferreiro señala que se debe tener en cuenta “el límite total anual contemplado por la póliza, los límites de cada servicio concreto y el porcentaje de reembolso que tiene la póliza, así como las coberturas y exclusiones que tiene la misma”.

Este es un punto importante que el asegurado debe tener en cuenta. En la póliza deben aparecer especificadas tanto las coberturas como las exclusiones. Esto se refleja en las condiciones generales de la póliza. Si además, la compañía decide no cubrir determinados actos médicos o restringir las coberturas en función de las patologías previas que sufra el asegurado, estas deben ir claramente señaladas en las condiciones particulares de la póliza. Esto es relevante a la hora de reclamar a la compañía en caso de ser necesario. Y lo es porque la ley de contrato de seguro establece que todo lo que no está excluido expresamente en una póliza, está cubierto.

Manuela y Alberto, nuestros protagonistas, decidieron reclamar a la compañía ¿Cómo deben hacerlo? Maria Ferreiro explica que debe enviarse a la aseguradora un escrito de reclamación firmado relatando todo lo ocurrido de forma clara.

El asegurado debe explicar qué reclama y aportar todos los datos necesarios para justificar su reclamación. En caso de no prosperar. Se elevará la reclamación a instancias superiores, como la Dirección General de Seguros (DGSFP) o la autoridad regional competente en materia de seguros. Ferreiro señala que estos casos son los menos. “Sólo llegamos a reclamar a la DGS los casos más extraños, la mayoría se soluciona con la compañía”.

Para evitar este tipo de conflictos, lo más recomendable es contar con el respaldo de un profesional del sector asegurador que le asesore a la hora de contratar la póliza y ante cualquier duda o conflicto que surja.

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