Fundación Inade analiza las claves jurídicas del seguro de salud, incluyendo cuestionarios médicos, primas, reembolsos y olvido oncológico en España.
Fundación Inade celebró el pasado jueves 14 de mayo una nueva sesión de su tribuna virtual Charlas Legales centrada en el seguro de salud, una modalidad que cuenta ya con más de 12,6 millones de asegurados en España y que en 2025 superó los 13.400 millones de euros en primas.
La sesión contó con la participación de:
- Charo Jiménez Bautista, titular del servicio de Atención al Cliente de ASISA,
- Director de Fundación Inade, Adolfo Campos Carballo.
Diferencias entre las dos modalidades del seguro de salud reguladas en los artículos 105 y 106 de la Ley de Contrato de Seguro
- El seguro de asistencia sanitaria
- El seguro de enfermedad.
Mientras el primero implica la prestación directa de servicios médicos por parte de la entidad aseguradora, el segundo contempla el abono o reembolso de determinados gastos sanitarios al asegurado.
El cuestionario de salud previo a la contratación
Durante la sesión se recordó que se trata de un acto personalísimo del tomador o asegurado, por lo que el mediador no debe indicar qué información declarar, aunque sí advertir de la importancia de responder de forma veraz y de las consecuencias que puede tener ocultar o declarar incorrectamente determinados antecedentes médicos. Asimismo, se incidió en la importancia de que el cuestionario quede debidamente firmado en todas sus hojas para evitar futuras controversias.
El “olvido oncológico”
Esta cuestión que continúa generando dudas entre consumidores y profesionales. Durante la jornada se aclaró que, en los seguros de vida, las personas que hayan superado un cáncer no tienen obligación de responder preguntas relacionadas con esta enfermedad cuando hayan transcurrido cinco años desde la finalización del tratamiento sin recaída. Sin embargo, esta previsión no resulta de aplicación al seguro de salud. Por ello, en los cuestionarios de salud, el tomador o asegurado sí debe responder de forma veraz a todas las preguntas relacionadas con antecedentes oncológicos, con independencia del tiempo transcurrido desde la enfermedad. No obstante, se recordó que, superados los cinco años, la entidad aseguradora no puede discriminar al asegurado por este motivo.
Celebración del contrato
Se destacó la necesidad de que este tipo de pólizas estén debidamente firmadas, especialmente por la relevancia que pueden tener determinadas cláusulas limitativas, aunque también se reconoció la dificultad práctica que encuentran las entidades aseguradoras para recabar esas firmas en todos los casos.
La renovación de las pólizas y el incremento de primas
Durante la sesión se recordó que la entidad aseguradora está obligada a comunicar cualquier modificación del contrato (incluida una subida del precio) con, al menos, dos meses de antelación a su vencimiento. Además, los criterios de actualización de las primas se incluyen tanto en la documentación precontractual como en las Condiciones Generales de la Póliza. Por su parte, el tomador dispone de un mes de antelación al vencimiento para oponerse a la renovación.
Cambios normativos y doctrinales relativos a la agravación del riesgo en los seguros de salud
Se destacó que actualmente el asegurado ya no tiene obligación de comunicar a la entidad aseguradora circunstancias relacionadas con su estado de salud que agraven el riesgo cubierto por la póliza.
Funcionamiento de los reembolsos en el seguro de asistencia sanitaria
Se recordó que, cuando el asegurado contrata una póliza de asistencia y no una de enfermedad, debe acudir a los profesionales incluidos en la red asistencial de la compañía. No obstante, en situaciones de urgencia médica real que no puedan ser atendidas en ese momento por los servicios concertados, podrían reembolsarse los gastos asumidos por el asegurado, siempre que resulte justificado desde un punto de vista médico y el centro sea razonablemente elegido.
La responsabilidad civil derivada de la actuación de los profesionales sanitarios y la protección de datos personales
Sobre esta cuestión, se aclaró que la entidad aseguradora no responde directamente por la actuación médica de los profesionales del cuadro facultativo, ya que la relación asistencial se establece entre médico y paciente, limitándose la aseguradora a financiar el coste económico de la prestación sanitaria.